cerrar esta libroProtocolos de Evaluación Sanitaria Rápida en Situaciones de Emergencia (WHO - OMS, 1999, 116 p.)
Abrir este fichero y ver el contenido  Capítulo 4. Brotes de fiebre hemorrágica vírica, incluida la fiebre amarilla
Ver este documentoFinalidad de la evaluación
Ver este documentoAntecedentes
Ver este documentoPreparación
Ver este documentoRealización de la evaluación
Ver este documentoPresentación de los resultados

Protocolos de Evaluación Sanitaria Rápida en Situaciones de Emergencia (WHO - OMS, 1999, 116 p.)

Capítulo 4. Brotes de fiebre hemorrágica vírica, incluida la fiebre amarilla

Finalidad de la evaluación

La finalidad de esta evaluación rápida es la siguiente:

- confirmar la existencia de una epidemia o posible epidemia de fiebre hemorrágica vírica (FHV) y estimar su distribución geográfica;

- calcular sus repercusiones sanitarias; y

- evaluar la capacidad de respuesta local e identificar las medidas de lucha más eficaces.

Antecedentes

Características generales

Las fiebres hemorrágicas víricas están provocadas por varios virus, algunos de ellos asociados a insectos o roedores, que pueden infectar a los seres humanos. Esas enfermedades plantean problemas especiales a los servicios de salud pública debido a su potencial epidémico, su alta tasa de letalidad y las dificultades poco comunes que presentan su tratamiento y prevención.

Si bien el perfil clínico específico de cada enfermedad vírica puede variar, en todos los tipos de FHV aparecen dos síntomas destacados durante la fase más crítica de la afección:

- pérdida de sangre, con peligro de hemorragia grave cutánea e interna; y
- estado de choque, que puede ser irreversible.

La existencia de un virus específico en una comunidad tiende a reflejar la distribución geográfica de su huésped natural. Sin embargo, como los entornos humanos y naturales están cambiando rápidamente, las investigaciones deben considerarse parte integrante de las actividades de preparación para emergencias relacionadas con esas epidemias.

Asimismo, varias infecciones víricas pueden tener una gran difusión intra-hospitalaria, especialmente si no se observan los procedimientos seguros de aislamiento de enfermos. En esos casos, las tasas de letalidad pueden a menudo superar el 50%, e incluso llegar al 80% durante varios días.

Cuadro 3. Fiebres hemorrágicas víricas que provocan epidemias

FHV

Distribución

Huésped natural/vector

Fiebre de Lassa

África central/occidental

roedores

Junín/Machupo/Guanarito/Sabia

América del Sur

roedores

Ébola/Marburgo

África

desconocido

Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

África/Asia

garrapatas

Fiebre del Valle del Rift

África

mosquitos

Fiebre hemorrágica dengue

África/Américas/Pacífico/Asia occidental/Australasia/el Caribe/India

mosquitos

Fiebre amarilla

África/América del Sur

mosquitos

Fiebre hemorrágica con síndrome renal

Asia/Europa

roedores

En el cuadro 3 se enumeran las principales FHV causantes de epidemias y su distribución geográfica.

Los problemas especiales que plantea la fiebre amarilla

En África y en América del Sur, la fiebre amarilla ha provocado numerosas y graves epidemias, con altas tasas de ataques y mortalidad. Ahora bien, aunque su presentación clínica puede tener parecido con la de otros tipos de FHV, esta enfermedad posee características exclusivas en lo que se refiere a la preparación para las emergencias y a la contención. A diferencia de otras FHV, la vacunación tempestiva contra la fiebre amarilla, unida a la aplicación de medidas de lucha antivectorial, interrumpe la transmisión y previene casos y fallecimientos evitables.

Son numerosos los ejemplos de epidemias de fiebre amarilla que se han identificado como tales sólo varios meses después de su inicio efectivo. Las consecuencias de esa detección tardía (por ejemplo, el retraso en el comienzo de las actividades de lucha) destacan la necesidad de incluir a la fiebre amarilla en una evaluación rápida cuando se notifique la existencia de FHV o circulen rumores al respecto.

Debe darse una alerta de epidemia por un brote de FHV que tenga como causa posible la fiebre amarilla en las siguientes circunstancias:

· cuando se confirme un caso en una comunidad en que abundan mosquitos vectores;

· cuando se diagnostique un caso de fiebre amarilla mediante prueba serológica o aislamiento del virus, o se sospeche su existencia por examen histopatológico;

· cuando los registros hospitalarios muestren una creciente incidencia de hepatitis mortal, de presuntos casos de fiebre amarilla y de FHV.

Para detectar los brotes de FHV en una fase temprana es esencial aplicar los procedimientos de pronta alerta, como la vigilancia sanitaria sistemática y la notificación rápida por parte de los hospitales.

Como parte de esos procedimientos de pronta alerta hay que plantear las siguientes preguntas:

· ¿Cuáles son las zonas de alto riesgo de epidemias anteriores y potenciales de FHV y de fiebre amarilla? ¿Cuáles son las poblaciones vulnerables? ¿Cuáles son, según la experiencia, las temporadas de alto riesgo?

· ¿Cuáles son las repercusiones sanitarias probables de una epidemia de FHV o de fiebre amarilla (número de casos, hospitalizaciones y defunciones)?

· ¿Cuáles serían los primeros signos que apuntarían a una «alerta de epidemia» de FHV o de fiebre amarilla? ¿Pueden o podrían detectarse esos signos más prontamente mediante un sistema mejorado de vigilancia y notificación de epidemias?

· ¿Están incluidas en la vigilancia sanitaria sistemática las zonas rurales donde a menudo se producen brotes de FHV?

Cuando se notifican brotes de FHV, los medios de información suelen dedicarles gran espacio, destacando a menudo el pánico que crean en los servicios médicos locales y en las comunidades afectadas. Las evaluaciones sanitarias rápidas proporcionarán datos objetivos sobre la existencia y el alcance de un brote. Tal información puede facilitarse a los medios de difusión, de manera que la población potencialmente afectada y las autoridades médicas puedan tomar decisiones informadas.

Así, la evaluación rápida ofrece una valiosa oportunidad para mitigar el ansia de la comunidad y proporcionar información básica sobre las medidas de protección que hay que tomar para impedir que la enfermedad se siga propagando.

Preparación

Han de elaborarse definiciones de trabajo adaptadas a las situaciones locales para los casos de FHV y fiebre amarilla, así como directrices que ayuden a los agentes de salud de todos los niveles a reconocer las tendencias sospechosas y a señalar una alerta de epidemia.

El diagnóstico precoz de la causa de un brote de FHV exige el análisis de una muestra representativa en un laboratorio competente. En la labor de preparación para epidemias debe darse la máxima prioridad a ese componente, así como a la evaluación de la capacidad de los laboratorios nacionales, la identificación de los laboratorios de referencia y la disponibilidad de medios de transporte de muestras para el diagnóstico.

La mayoría de los virus que causan FHV (con exclusión de la fiebre hemorrágica dengue) están clasificados como agentes patógenos de «nivel 4 de bioseguridad». Este riesgo biológico exige que el análisis se efectúe en instalaciones especiales de máximo confinamiento.

El aislamiento del virus deberá efectuarse sólo en laboratorios aprobados de alto confinamiento. Por consiguiente, han de identificarse esos laboratorios anticipadamente y se deberá recurrir al laboratorio especializado más próximo para recabar información sobre las precauciones necesarias para el envasado y transporte de las muestras.

Los análisis serológicos pueden realizarse en laboratorios normales sólo si es posible inactivar las muestras y los reactivos.

Asimismo, deberán tomarse las medidas siguientes:

- identificar por adelantado los miembros del equipo local expertos en la evaluación de brotes de FHV (por ejemplo, un epidemiólogo, un clínico/entomólogo, un virólogo y un veterinario);

- establecer por adelantado la posibilidad de obtener rápidamente asistencia de especialistas externos si no existe personal calificado en el lugar;

- obtener asesoramiento de un virólogo acerca de las muestras necesarias, las precauciones que exige su recogida, el equipo necesario y los procedimiento de envío (ténganse en cuenta las restricciones al transporte establecidas por la Asociación de Transporte Aéreo Internacional (LATA))

- identificar medios para establecer comunicación rápida entre las zonas periféricas y los niveles subnacional/central - tal vez puedan ser necesarios el teléfono por satélite y el facsímil; y

- designar una persona bien informada para que se mantenga en contacto con la prensa y elabore una estrategia para responder efectivamente a sus preguntas.

Realización de la evaluación

La evaluación rápida tiene por objeto confirmar un brote de FHV y estimar su distribución geográfica, calcular el impacto en la salud y determinar la capacidad de respuesta existente y las necesidades inmediatas.

Confirmación de la existencia de un brote de FHV y estimación de su distribución geográfica

Definición inicial de los casos

Al igual que en todas las epidemias potenciales, lo mejor es establecer por adelantado dicha definición, como parte de la preparación para emergencias. Deben elaborarse definiciones que sean sencillas y prácticas para los casos presuntos, probables y confirmados de FHV.

Los siguientes son ejemplos de definiciones de casos de FHV:

· Presunto caso: fiebre alta con ictericia o pérdida de sangre a nivel cutáneo e interno, acompañada de choque; en el caso del dengue hay que mencionar también el exantema.

· Caso probable: un presunto caso con al menos dos de los signos siguientes: fuerte mialgia y cefalea, conjuntivitis, exantema, choque, proteinuria, fallecimiento, dónde ha tenido contacto la persona con una posible fuente de transmisión.

· Caso confirmado: un caso presunto o probable con una de las siguientes características: aislamiento del virus a partir de la sangre o de tejido; detección de antígeno o genoma vírico en la sangre, tejido u otro líquido orgánico; presencia del anticuerpo específico IgM en título lo suficientemente alto como para indicar una infección reciente.

En una evaluación rápida puede resultar difícil distinguir la fiebre amarilla de otras enfermedades hemorrágicas o afecciones tales como el paludismo. Sin embargo, para sacar el mayor partido de la detección de casos en esta fase temprana suele ser necesario utilizar una definición de caso amplia, como «ictericia, mortal o no mortal», para identificar los presuntos casos.

Confirmación del aumento de los casos

(Véase el capítulo 2)

Detección de casos y estimación de su distribución geográfica

(Véase el capítulo 2)

Es importante reconocer que pueden darse muchos casos asintomáticos o leves que se hospitalizan con una enfermedad febril no específica. Para ser completa la labor de detección de casos de FHV y de fiebre amarilla no debe limitarse a las salas de enfermedades infecciosas sino abarcar otros departamentos hospitalarios y centros de salud.

Recogida de muestras

Como el diagnóstico definitivo de una FHV sólo puede hacerse mediante pruebas serológicas o el aislamiento del virus, es esencial que durante la evaluación rápida se tomen las muestras apropiadas.

En la recogida de muestras es fundamental tener en cuenta lo siguiente:

· Las muestras deben ir acompañadas de la información esencial (lugar, nombre del paciente, edad, sexo, fecha de la toma de muestras, fecha del comienzo de la enfermedad y resumen de los resultados clínicos y epidemiológicos).

· Las muestras deben recogerse en contenedores estériles.

· Las muestras deben considerarse potencialmente infecciosas y peligrosas. Por lo tanto, deben observarse estrictas precauciones de seguridad.

· Para cada paciente ha de tomarse una muestra de sangre entera sin anticoagulante, para el aislamiento del virus y la detección de anticuerpos.

· No congelar la sangre entera ni las muestras hepáticas: separar los sueros si se van a congelar las muestras.

· Los sueros y las muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) deben congelarse durante el transporte para su conservación. Para el aislamiento del virus, concretamente, lo ideal es conservar las muestras en nitrógeno líquido o hielo seco.

· La mejor manera de transportar las muestras de zonas periféricas a nivel central es a mano.

· Usar contenedores irrompibles (plástico, tapa de rosca) con material absorbente para contener cualquier pérdida y con doble cubierta. Ha de aplicarse el reglamento de la Asociación de Transporte Aéreo Internacional (LATA) para el transporte aéreo de muestras.

Las muestras que se necesitan para los análisis y la confirmación de laboratorio son las siguientes:

- sangre entera de pacientes que han estado enfermos menos de siete días (no separar los sueros de los coágulos de sangre a menos que el personal de laboratorio esté protegido contra aerosoles infecciosos);

- sueros de pacientes convalecientes después de 14 días como mínimo desde el comienzo de la enfermedad (los sueros han de separarse cuidadosamente de los coágulos de sangre);

- en los presuntos casos de fiebre amarilla han de tomarse muestras hepáticas postmortem con una aguja de biopsia (estas muestras deben ser de dos tipos: una conservada en una solución de formol al 10% y otra tratada de la misma manera que una muestra de sangre entera, no congelada sin anticoagulante);

- fragmentos cutáneos conservados en formol de casos mortales con sospecha de FHV.

Para verificar el diagnóstico clínico e identificar el virus causante es aconsejable transportar las muestras a los centros colaboradores de la OMS para un análisis urgente.

Evaluación de las repercusiones sanitarias

Acopio de información sobre una muestra representantiva de los casos

Cuando se desconoce la causa de un brote de FHV es sumamente importante tener una detallada entrevista con los afectados y hacer un examen físico de los casos presuntos, probables y confirmados. Estos primeros resultados clínicos proporcionan indicios acerca del tipo de virus y de la fuente de infección.

Como mínimo, hay que reunir la siguiente información:

- nombre, edad, sexo y domicilio del enfermo, fecha del comienzo y de la notificación de la enfermedad;

- signos y síntomas, gravedad de la enfermedad, tratamiento administrado y respuesta al mismo; y

- presencia de factores de riesgo, por ejemplo, historial del contacto.

Puede obtenerse información útil sobre el modo de transmisión investigando los contactos de casos índice identificados. Es asimismo importante preguntar acerca de la exposición a huéspedes animales infectados (por ejemplo, contacto durante el sacrificio de ganado).

La definición de contacto «primario» o «estrecho» abarca una o varias de las situaciones siguientes:

- haber compartido el mismo lugar (por motivos de trabajo o de viajes), la misma habitación o comidas, haber tenido un contacto directo ocasional durante el período de transmisibilidad de una forma grave, clásica o leve de la enfermedad;

- haber atendido a un paciente o manipulado sus pertenencias, haber participado en autopsias o en preparativos de entierros sin protección especial; o

- haber viajado a una zona donde la transmisión de la FHV es endémica.

La definición de un contacto «posible» es la siguiente:

- haber tenido contacto estrecho con un caso durante un período en el que el interesado posiblemente todavía no era contagioso (por ejemplo, personas hospitalizadas en la misma sala).

Cualquiera que sea el método escogido, la caracterización del contacto debe incluir una aclaración del caso índice: ¿se trató de un caso presunto, probable o confirmado?

Análisis de la información

La información ha de analizarse en términos de tiempo, lugar y personas (véase el capítulo 2).

Determinación de la presencia de vectores

Una prioridad de la evaluación rápida es determinar si en la zona afectada existen vectores que puedan transmitir la FHV o la fiebre amarilla. No es finalidad de una evaluación rápida realizar un detallado estudio entomológico, sino que deben plantearse las siguientes preguntas:

· ¿Existen vectores en la zona afectada? En caso afirmativo, ¿qué son?
· ¿Muerden o pican, por lo que se sabe, a los seres humanos?
· ¿Hay criaderos de esos vectores? En caso afirmativo ¿cuál es su extensión?

Las respuestas a estas preguntas preliminares son fundamentales para decidir si es necesario impulsar la realización de estudios entomológicos y la aplicación de medidas de lucha respecto de los vectores y de los huéspedes naturales.

Evaluación de la enfermedad en otros huéspedes vertebrados

· ¿Ha habido muertes inexplicadas de monos en la zona afectada? En caso afirmativo, ¿dónde y cuándo se produjeron?

· ¿Ha habido muertes o abortos inexplicados en el ganado? En caso afirmativo, ¿dónde y cuándo se produjeron? (esta información es particularmente importante en el caso de la fiebre del Valle del Rift).

Evaluación de la capacidad de respuesta local y las necesidades inmediatas

Han de evaluarse la capacidad de respuesta local y las necesidades inmediatas a fin de determinar el tipo y la cantidad del apoyo exterior necesario.

Vigilancia epidémica local

· ¿Se dispone de personal adiestrado, vehículos y apoyo de comunicaciones en grado suficiente para mantener una vigilancia adecuada? ¿Se necesita ayuda técnica exterior?

· ¿Es preciso realizar estudios en animales (por ejemplo, la vigilancia centinela de rebaños) u otras investigaciones entomológicas?

Capacidad de respuesta de los servicios de salud locales

· ¿Qué medidas han tomado los responsables sanitarios locales para organizar la respuesta a la epidemia? ¿Existen un plan de acción, procedimientos de notificación normalizados y personal adiestrado?

· ¿Están los hospitales dotados para aplicar medidas seguras de aislamiento de enfermos? (Mosquiteros, guantes, desinfectantes, mascarillas y batas.)

· ¿Cuál es la capacidad de la cadena de frío local? ¿Se dispone de vacunadores adiestrados? ¿Existen inyectores de presión, vehículos, reservas de jeringas? ¿Existen en el país reservas de vacunas contra la fiebre amarilla?

· ¿Necesita el personal médico, de enfermería y de laboratorio más adiestramiento en la detección de casos y en la gestión sin riesgo de los pacientes?

· ¿Qué vínculos se han establecido con miembros importantes de la comunidad (por ejemplo, para mitigar el pánico en caso de brotes, para la educación sanitaria general y para una mejor vigilancia y detección de casos)?

· ¿De qué equipo de lucha antivectorial, plaguicidas y larvicidas se dispone?

· ¿Se ha preparado una estrategia para atender las preguntas de la prensa?

Determinación de las necesidades inmediatas

Para determinar las necesidades inmediatas hay que abordar las siguientes preguntas:

· ¿Se trata de un brote de FHV que ha producido o puede producir un gran número de casos?

· En caso afirmativo, ¿se precisan recursos externos para contenerlo?

Si la respuesta a ambas preguntas es afirmativa hay que iniciar una respuesta de emergencia.

Presentación de los resultados

En la presentación de los resultados de la evaluación ha de figurar la información siguiente:

· ¿Hay brote de algún tipo de FHV?

· En caso afirmativo, ¿cuántos casos y defunciones se han producido?

· ¿Cuál es la distribución geográfica?

· ¿Se está propagando?

· ¿Cuáles son las tendencias?

· ¿Cuál es la presentación clínica?

· ¿Hay signos y síntomas que apunten a algún upo específico de FHV?

· ¿Adonde deben enviarse las muestras para un análisis rápido?

· ¿Se ha identificado al agente etiológico responsable del brote?

· ¿Se han enviado muestras a laboratorios de referencia?

· ¿Cuáles son, según las estimaciones, la magnitud geográfica, el tamaño numérico de la población vulnerable y el impacto sanitario en términos del número de casos y defunciones previsto?

Describir las necesidades inmediatas. ¿Se necesitan recursos externos (tales como medicamentos, equipo, otros suministros, personal, asistencia técnica, logística, financiación)?

a la sección anterior a la sección siguiente