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Protocolos de Evaluación Sanitaria Rápida en Situaciones de Emergencia (WHO - OMS, 1999, 116 p.)

Capítulo 3. Brotes de meningitis

Finalidad de la evaluación

La finalidad de esta evaluación rápida es la siguiente:

- confirmar que existe efectiva o posiblemente una epidemia de meningitis meningocócica y estimar su distribución geográfica;

- estimar sus repercusiones sanitarias; y

- evaluar la capacidad local de respuesta e identificar las medidas de control más eficaces para reducir al mínimo los efectos nocivos del brote.

Antecedentes

Distribución geográfica

La meningitis meningocócica, causada por Neisseria meningitidis, es responsable de la aparición de epidemias que son particularmente graves en el África subsahariana. En las zonas comprendidas dentro del «cinturón de la meningitis», las epidemias se presentan en ciclos de ocho a doce años y se caracterizan por índices de ataque de hasta un 1%, mortalidad de hasta un 10%, incluso con tratamiento, y secuelas neurológicas en los supervivientes.

Pero los brotes de morbilidad meningocócica han llegado a otros países de África. Las epidemias observadas hacia finales del decenio de 1980 y comienzos del de 1990 en Burundi, la República Centroafricana, Kenya, Rwanda, Uganda, la República Unida de Tanzania y Zambia son ejemplos de propagación de la enfermedad fuera de sus fronteras habituales. Reflejaban la extensión de las zonas afectadas por la sequía o el aumento de los movimientos de población debidos a viajes voluntarios, guerras o desplazamiento de refugiados. Los brotes pueden reflejar asimismo la introducción de nuevas cepas meningocócicas en las poblaciones vulnerables.

Además, en la Región del Mediterráneo Oriental se han producido brotes epidémicos agrupados en racimo previa transmisión en ocasión de manifestaciones de concurrencia internacional, por ejemplo peregrinajes. Se han notificado epidemias a nivel de país en entornos en riesgo, como campos de refugiados, instalaciones militares y comunidades desfavorecidas. El riesgo de transmisión de persona a persona aumenta mucho en esas poblaciones porque la enfermedad se propaga por conducto de microgotas procedentes del aparato respiratorio de los casos con nasofaringitis o de portadores asintomáticos.

Recientemente, Mongolia ha sufrido epidemias de una magnitud comparable a la del cinturón de la meningitis. La India y Nepal también han padecido brotes graves a mediados del decenio de 1990.

Umbral epidémico

En los países con índices elevados de meningitis epidémica, como los comprendidos dentro del cinturón tradicional de la meningitis, un promedio de 15 casos por semana por cada 100 000 habitantes en una zona determinada durante dos semanas consecutivas parece ser una variable predictiva sensible y específica de la presencia de una enfermedad epidémica en la zona.

En las zonas donde la morbilidad meningocócica epidémica no es frecuente, una triplicación o cuadruplicación de los casos en comparación con un periodo semejante en años anteriores puede ser indicativa de una epidemia. Otro indicador potencialmente útil de aparición de una epidemia fuera del cinturón de la meningitis es una duplicación de los casos de meningitis de una semana a la siguiente durante un periodo de tres semanas. Este criterio se puede utilizar, por ejemplo, en países donde no se dispone de datos poblacionales, en campos de refugiados y en comunidades cerradas.

Vacunas

En la actualidad se dispone de vacunas para prevenir la meningitis meningocócica ocasionada por los serogrupos A, C, Y y W135, generalmente en forma de vacunas bivalentes contra los grupos A y C o vacunas cuadrivalentes.

Una dosis única de vacuna contra el grupo A protege a quienes tienen más de uno a dos años de edad. Los datos muestran que los niveles de anticuerpos aumentan dentro de los 7 a 10 días posteriores a la vacunación. Los niños de tres meses a dos años de edad se pueden beneficiar de una segunda dosis, aunque no se ha demostrado la eficacia de la vacuna en ese grupo de edad. La duración de la protección en los adultos es de tres años como mínimo.

La vacuna contra el grupo C no ha demostrado su eficacia en los menores de dos años de edad.

Tratamiento

Una inyección única de cloranfenicol de acción prolongada en aceite ha demostrado su eficacia en las epidemias de meningitis meningocócica. Si no hay mejoría clínica a las 24 a 48 horas se debe administrar una segunda dosis. La penicilina, la ampicilina y el cloranfenicol también son eficaces, pero se necesitan dosis múltiples, y en los casos graves administración intravenosa.

Realización de la evaluación

Aunque un sistema de vigilancia sanitaria eficaz debe detectar todo aumento infrecuente del número de casos de meningitis, los primeros en notificar las epidemias de meningitis suelen ser los hospitales, los líderes comunitarios o los medios de información.

En todos los casos, es necesario proceder a una evaluación rápida.

Para determinar las tasas de ataques semanales es importante escoger una población suficientemente grande, como mínimo de 30 000 a 50 000, porque las tasas de morbilidad en poblaciones más pequeñas pueden fluctuar mucho incluso si el número de casos es pequeño. Por otra parte, si sólo se observan poblaciones muy grandes (>1 000 000), las tasas globales bajas de ataque pueden ocultar tasas locales elevadas en poblaciones pequeñas. Los denominadores más apropiados son las jurisdicciones administrativas con una población de 30 000 a 100 000 habitantes.

La decisión de que se inste a dar una respuesta de urgencia a un brote de meningitis meningocócica estará determinada por lo siguiente:

- la gravedad de sus repercusiones en la salud de la población expuesta;
- la capacidad de los servicios de salud locales para responder.

En la evaluación se debe dar prioridad a esos dos factores.

La evaluación rápida consiste en confirmar un brote de meningitis y estimar su distribución geográfica evaluando las repercusiones de salud, la capacidad local de respuesta y las necesidades locales inmediatas.

Confirmación de un brote de meningitis y estimación de su distribución geográfica

Para confirmar la existencia de un brote de meningitis y estimar su distribución geográfica es preciso establecer definiciones iniciales de casos, proceder a una detección de casos y reunir muestras apropiadas para el análisis y la confirmación de laboratorio.

Definición inicial de los casos

Lo mejor es que la definición inicial de los casos se determine por adelantado, como parte de la preparación para emergencias. Se deben establecer definiciones de casos sencillas y viables para lactantes, niños de más edad y adultos.

Las definiciones normalizadas de los casos de meningitis bacteriana1 son las siguientes:

1 Esta definición de casos permite detectar la septicemia meningocócica.

· Presunto caso:2 Aparición repentina de temperatura elevada (>38,5°C rectal o 38,0°C axilar), con rigidez de la nuca o erupción petequial o púrpura, o ambas.

2 A menudo este es el único diagnóstico que se puede realizar en los dispensarios (nivel periférico de la atención sanitaria).

· En los menores de un año de edad se declara un presunto caso de meningitis cuando la fiebre va acompañada de un abombamiento de la fontanela.

· Caso probable:3 Un presunto caso, conforme a la definición que figura más arriba, si hay además enturbiamiento del líquido cefalorraquídeo (con o sintinción de Gram positiva) o epidemia en curso.

3 Se diagnostica en los centros de salud donde es factible hacer una punción lumbar y un examen del liquido cefalorraquídeo (nivel intermedio).

· Caso confirmado:4 Un caso presunto o probable, según las definiciones que figuran más arriba, si las pruebas de detección de antígenos en el líquido cefalorraquídeo o los cultivos han dado resultados positivos.

4 Se diagnostica en hospitales bien equipados (nivel provincial o central).

Detección de casos

Lo mejor es proceder a la detección de casos en los hospitales y otros servicios de salud en la zona afectada. Probablemente no sea útil efectuar una encuesta rápida de las familias porque, incluso en las epidemias graves, el índice de ataque quizá no rebase de 5 por 1000.

Mediante un examen de los registros de hospital correspondientes al mismo periodo en años anteriores, es posible determinar si ha habido un aumento significativo del número de casos. Es preciso examinar la distribución geográfica de éstos y la velocidad de notificación de los casos nuevos.

Recogida de muestras

En las zonas de meningitis hiperendémica o periódicamente endémica el reconocimiento clínico suele ser fiable. Sin embargo, se debe hacer todo lo posible para obtener muestras de LCR de los enfermos. Ello es esencial para lo siguiente:

- confirmar el diagnóstico y definir el serogrupo a fin de determinar si la vacunación es una estrategia útil; y

- determinar la sensibilidad a los antimicrobianos para fines de tratamiento y posible profilaxis.

Si se dispone de capacidad de diagnóstico bacteriológico sistemático (por ejemplo en un hospital provincial equipado) se pueden preparar e incubar in situ placas de muestras de LCR.

Aunque el diagnóstico sobre el terreno es posible mediante el examen de un frotis de LCR, los resultados pueden no ser fiables. En esos casos, las muestras de LCR se deben transportar en condiciones estériles para que se analicen en un laboratorio equipado con estuches de detección de antígenos disponibles comercialmente.

Las siguientes consideraciones son importantes en la recogida de muestras:

· Mientras que es preferible obtener las muestras de LCR antes de que comience el tratamiento con antibióticos, éste no se debe retrasar. En cambio, en el formulario que acompaña la muestra se debe indicar que ya se han administrado antibióticos.

· Si no se dispone de capacidad de laboratorio adecuada, las muestras de LCR se pueden inocular in situ en medios aislantes para el transporte y luego trasladarse a un laboratorio equipado (en las condiciones existentes sobre el terreno, los tubos con tapa de rosca tendrán menos probabilidad de contaminarse que las cajas).

· Si no se dispone de medios de transporte, el LCR se debe recoger en un envase limpio y estéril para transportarlo a un laboratorio equipado idóneo.

Para verificar el diagnóstico de laboratorio y confirmar el serogrupo del microorganismo y su sensibilidad a los antibióticos, es conveniente enviar las muestras a centros colaboradores de la OMS para un análisis urgente.

Evaluación de las repercusiones sanitarias

Para evaluar las repercusiones sanitarias de un brote de meningitis, reúnase información sobre casos ejemplares, analícese dicha información y extráiganse conclusiones iniciales.

Acopio de información sobre una muestra de casos

Si lo permiten el tiempo y los recursos, es útil obtener información sobre la edad, el sexo, la ocupación, el lugar de residencia y la fecha de inicio es útil para identificar a los grupos más expuestos a lo siguiente:

- la propagación de la enfermedad (por ejemplo, en asentamientos hacinados con ocupantes precarios, donde el riesgo potencial de transmisión rápida es grande);

- mortalidad (por ejemplo, identifíquense las poblaciones con poco acceso a servicios de salud y aquellas con servicios de salud insuficientemente equipados, en las que cabe prever un mayor riesgo de mortalidad).

Análisis de la información

Tiempo: ¿Cuándo aparecieron los casos? ¿Su número está en aumento?

· Diséñese un gráfico sencillo de la epidemia para mostrar el número de casos notificados por día hasta la fecha.

· Si el brote de meningitis ha afectado a una zona extensa, constrúyanse gráficos sencillos correspondientes a cada una de las zonas afectadas.

Lugar: ¿Dónde ha habido casos de meningitis? ¿Se está propagando el brote? ¿Hay acceso a servicios de salud en las zonas afectadas?

· Cartografíense geográficamente los casos, en lo posible indicando la fecha del ataque.

· Utilícense mapas que indiquen la ubicación de los asentamientos, los servicios de salud, y las principales vías de transporte. Si no se dispone de ellos, esbócese un mapa aproximado que contenga dicha información. Ello ayudará a identificar las zonas expuestas y su relación con caminos o ferrocarriles y los servicios existentes, que son importantes para organizar una respuesta rápida.

Personas: ¿Qué grupos y comunidades están más expuestos? ¿Cuántos casos se han presentado hasta la fecha, o cuántos podrían aparecer en el futuro?

· Estímese el número de hospitalizaciones y visitas a dispensarios en las zonas afectadas y en servicios específicos.

Conclusiones iniciales acerca del brote

Para extraer conclusiones iniciales acerca del brote, es preciso responder a las siguientes preguntas:

· ¿Hay un brote de meningitis meningocócica aguda?
· ¿Cuántos casos y defunciones se han registrado hasta la fecha?
· ¿Cuál es la distribución geográfica de los casos?
· ¿Cuál es el tamaño de la población expuesta?
· ¿Se está propagando el brote? ¿Dónde?
· ¿Qué muestran los resultados de laboratorio preliminares?

Evaluación de la capacidad local de respuesta y las necesidades inmediatas

Es preciso evaluar la capacidad local de respuesta y las necesidades locales inmediatas para determinar el tipo y la cantidad de apoyo exterior necesario.

Vigilancia epidemiológica local

· ¿Se necesitan investigaciones sobre el terreno más extensas?

· Si el brote ha afectado a una población numerosa o se ha presentado en una zona inaccesible a la capital, o ambas cosas, ¿hay por lo menos una persona disponible con capacitación en epidemiología para mantener y supervisar la vigilancia del brote?

· ¿Tendrá esa persona a disposición un vehículo apropiado para visitar la zona afectada?

· ¿Se necesita ayuda exterior?

Capacidad de respuesta de los servicios sanitarios locales

· ¿Cuál es la tasa de letalidad?

· ¿Qué medidas han adoptado los funcionarios de salud para organizar una respuesta a la epidemia? ¿Hay un plan de acción, procedimientos normalizados de notificación y personal capacitado?

· ¿Qué relaciones se han establecido con los principales líderes comunitarios (por ejemplo para mejorar la detección de casos y mitigar el pánico)?

· ¿Tienen las poblaciones afectadas acceso a servicios de salud? ¿Se necesitan centros temporarios? ¿Dónde?

· ¿Hay en la zona afectada por lo menos un médico calificado con experiencia en el tratamiento clínico de la meningitis?

· ¿En los servicios de distrito hay por lo menos una enfermera u otro trabajador sanitario con experiencia en el cuidado de los pacientes gravemente enfermos de meningitis?

· ¿Hay servicios de salud equipados y tienen éstos personal suficiente para el número previsto de pacientes?

· ¿Cuál es la capacidad de la cadena de frío local? ¿Hay vacunadores adiestrados, inyectores de presión, vehículos, existencias de jeringas y de vacunas?

· ¿Hay acceso a vehículos para la distribución local y el suministro de medicamentos de emergencia?

· ¿De qué existencias de medicamentos se dispone (por ejemplo, cloranfenicol oleoso y oral, bencilpenicilina cristalina y medicamentos de apoyo)?

Determinación de las necesidades inmediatas

A la hora de decidir acerca de la necesidad de respuesta de emergencia, es preciso considerar las siguientes preguntas.

· ¿Hay un brote de meningitis meningocócica que ha dado lugar o podría dar lugar a un gran número de casos?

· En caso afirmativo, ¿se necesitan recursos exteriores para contenerlo?

Si la respuesta a ambas preguntas es afirmativa, se necesita una respuesta de emergencia.

Presentación de los resultados

En la presentación de los resultados de la evaluación sanitaria rápida se debe indicar lo siguiente:

- confirmar el serogrupo responsable del brote y determinar la sensibilidad a los antibióticos como prioridades urgentes, si todavía no se conoce la respuesta;

- describir la situación; y

- recomendar medidas.

Descripción de la situación

· Presentar una estimación de la extensión geográfica y las repercusiones de salud potenciales determinando el tamaño de la población expuesta y el número proyectado de casos, hospitalizaciones y defunciones.

· Cuantificar los recursos disponibles y la necesidad de asistencia exterior sobre la base de esas conclusiones preliminares (por ejemplo vacunas, medicamentos y apoyo logístico y de comunicaciones).

Medidas recomendadas

· Si la epidemia está causada por los serogrupos A o C, se debe comenzar inmediatamente la inmunización.

· Si se dispone de suficientes suministros de vacuna y apoyo administrativo, se debe considerar la vacunación masiva de toda la población.

· Si los recursos son limitados, tal vez sea necesario restringir la vacunación a los grupos de edad más expuestos, es decir aquellos con las tasas de ataque más altas o que tienen la mayor proporción de casos.

· Prepárense y transmítanse las conclusiones de la evaluación a las instancias decisorias en materia de medidas de emergencia ante epidemias a nivel comunitario, subnacional, nacional e internacional.

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