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Protocolos de Evaluación Sanitaria Rápida en Situaciones de Emergencia (WHO - OMS, 1999, 116 p.)

Capítulo 2. Epidemias de origen infeccioso

Finalidad de la evaluación

En todas las poblaciones humanas existen muchos tipos de enfermedades infecciosas. Cada población tiene un nivel previsto de frecuencia de cada tipo de enfermedad, y un aumento de ese nivel puede dar lugar a un brote, una epidemia o una situación de emergencia sanitaria.

Una epidemia puede producirse de resultas de una situación de emergencia o ser en sí misma una emergencia. En el riesgo potencial de epidemia pueden influir varios factores, a saber:

- los niveles de morbilidad, el grado de inmunidad y el estado nutricional preexistentes;
- los cambios ambientales;
- los cambios en la densidad demográfica y los movimientos de poblaciones;
- la desorganización de los servicios de abastecimiento de agua y alcantarillado; y
- la desorganización de los servicios de salud básicos.

Una respuesta temprana a un brote o amenaza de epidemia se traduce a menudo en una considerable reducción de la mortalidad y morbilidad de la población afectada y limita la propagación de la enfermedad a otras poblaciones. Un componente clave de esa respuesta temprana es la evaluación sanitaria rápida.

La finalidad de la evaluación rápida es la siguiente:

- confirmar la amenaza o existencia de una epidemia;

- evaluar sus repercusiones sanitarias y socioeconómicas y su probable evolución; y

- evaluar la capacidad de respuesta local e identificar las medidas más eficaces de lucha para reducir al mínimo los efectos de la epidemia.

En el cuadro 2 figuran algunos ejemplos de emergencias causadas por enfermedades epidémicas.

Preparación

Al afrontar una epidemia hay que seguir los pasos que se indican a continuación, además de aplicar las siete medidas de preparación enumeradas en el capítulo 1, para que la evaluación pueda ser rápida.

· Hacer los preparativos para la recogida y el envío rápido de muestras a los laboratorios de referencia.

· Reunir formularios estándar de acopio de datos, contenedores de muestras, portaobjetos y otros suministros de laboratorio para las posibles enfermedades epidémicas.

· Hacer acopio de la ropa y el equipo de protección que sean necesarios para las posibles enfermedades transmisibles asociadas a una alta mortalidad.

· Aclarar los procedimientos para la notificación de la enfermedad a nivel nacional e internacional.


Los miembros del equipo deben tener competencia técnica para evaluar clínica y epidemiológicamente la presunta enfermedad y estar bien informados de otras enfermedades que puedan presentarse. Lo ideal es que hayan recibido adiestramiento en evaluación rápida de epidemias, o que cuenten con experiencia en la investigación de brotes de enfermedades.

Realización de la evaluación

La decisión de iniciar la respuesta a una situación de emergencia causada por una epidemia y el alcance de dicha respuesta están determinados por:

- la gravedad real o posible del impacto sanitario de la epidemia en la salud de la población; y
- la capacidad de respuesta de los servicios de salud locales.

Esos dos factores han de recibir prioridad durante la evaluación.

Las cinco preguntas más importantes que hay que plantearse son las siguientes:

· ¿Cuál es la distribución geográfica de los casos y cuántas personas se hallan en situación de riesgo?

· ¿Cuál es la gravedad de la evolución clínica de la enfermedad?

· ¿Se está propagando la epidemia?

· ¿Cuáles son los posibles modos de transmisión?

· ¿Pueden afrontar la situación los servicios de salud locales?

La evaluación rápida consiste en confirmar la epidemia, evaluar su impacto en la salud y determinar la capacidad de respuesta existente y las otras necesidades inmediatas.

Confirmación de la existencia de una epidemia

El primer aviso o rumor de que se está produciendo una emergencia por epidemia puede proceder de muy diversas fuentes: el personal gubernamental local, los ciudadanos, la prensa o los agentes de salud. Algunas mentes no siempre son fiables. Se impone, pues, una rápida visita al lugar para verificar o refutar esas primeras indicaciones.

Confirmar la existencia de una epidemia entraña confirmar el diagnóstico, establecer una definición inicial de los casos y verificar su aumento.

Cuadro 2. Ejemplos de emergencias relacionadas con epidemias o posibles epidemias

Enfermedad

En zonas no endémicas

En zonas endémicas

Cólera

Un caso indígena confirmado

Notable aumento de la incidencia por encima de lo normal para la estación, particularmente si es multifocal y provoca la muerte de niños menores de 10 años de edad.

Giardiasis

Una serie de casos en un grupo de turistas de regreso de una zona endémica.

Aumento neto de la incidencia vinculado a un lugar específico.

Paludismo

Una serie de casos con un aumento de la incidencia en una zona geográfica definida.

Raramente es una emergencia; el aumento de la incidencia exige un fortalecimiento del programa.

Meningitis meningocócica

Una triplicación o cuadruplicación de los casos, en comparación con un periodo de tiempo análogo de años anteriores, puede indicar una epidemia, al igual que una duplicación de los casos de meningitis de una semana a otra durante un periodo de tres semanas.

En los países con tasas elevadas de meningitis endémica, como los del tradicional cinturón de la meningitis, una tasa de 15 casos por 100 000 habitantes por semana en una zona determinada, como promedio de dos semanas consecutivas, parece ser un indicador predictivo específico y sensible de epidemia en la zona.

Peste

Un caso confirmado.

a) Un grupo de casos aparentemente vinculados por transmisión por roedores domésticos o transmisión respiratoria, o
b) una epizootia de roedores.

Rabia

Un caso confirmado de rabia animal en un país que estaba exento de rabia.

Notable aumento de los casos en animales y seres humanos.

Salmonelosis

No se aplica.

Gran conjunto de casos en una zona limitada, con un serotipo único o predominante, o un número considerable de casos que se presentan en focos múltiples relacionados aparentemente por una fuente común (no olvidar que pueden estar afectados varios países).

Viruela

Cualquier caso muy sospechoso. La campaña de erradicación de la viruela de la OMS logró la eliminación de la enfermedad en 1980; desde entonces se mantiene una vigilancia activa de las enfermedades parecidas a la viruela (por ejemplo, la varicela o la viruela símica).

No se aplica.

Tifus por Rickettsia prowazekii

Un caso confirmado en una población infestada por piojos y no inmune.

Notable aumento de los casos en un periodo de tiempo limitado.

Encefalitis viral transmitida por mosquito

Conjunto de casos relacionados en el tiempo y el espacio en una población no inmune (basta como señal de alerta un único caso).

Notable aumento de los casos con un único agente etiológico identificado en un periodo de tiempo limitado.

Fiebre hemorrágica vírica

Un caso indígena o importado confirmado con un agente etiológico con el que puede producirse la transmisión de persona a persona.

Notable aumento de los casos con un único agente etiológico identificado en un periodo de tiempo limitado.

Fiebre amarilla

Un caso confirmado en una comunidad con una población humana no inmune y una población vectora adecuada.

Notable aumento de los casos en un periodo de tiempo limitado.

Fuentes:

1. Medidas de salud pública en emergencias causadas por epidemias. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1987.

2. Control of epidemic meningococcal disease: WHO practical guidelines. Lyon, Fundación Marcel Mérieux, 1995.

Confirmación del diagnóstico

Para confirmar el diagnóstico se requieren:

- el examen clínico de una muestra de pacientes por parte de un experto;
- la confirmación de la validez de cualquier prueba de laboratorio complementaria;
- la toma de muestras adicionales y su análisis en un laboratorio de referencia.

Definición inicial de los casos

Para orientar las primeras investigaciones sobre el terreno e identificar los casos es indispensable establecer una definición de trabajo de los casos, después de haber examinado a los pacientes, haberse entrevistado con los agentes de salud locales y haber estudiado los registros hospitalarios.

Por ejemplo, la definición inicial de un caso en un brote de enfermedad transmitida por los alimentos identificado como síndrome «semejante a la disentería» me la siguiente: «persona con diarrea sanguinolenta y uno o más de los siguientes signos y síntomas: fiebre, náusea, vómitos, espasmos abdominales y tenesmo.»

Confirmación del aumento de los casos

Comparar en los registros locales la incidencia actual de la enfermedad con los niveles históricos en la misma población. Cerciorarse de que el aumento de los casos es real y no se debe simplemente a una mayor detección. La inquietud producida por los rumores de una epidemia puede dar lugar a un mayor reconocimiento y una mejor notificación en los centros de salud, generando un imponente aumento de los casos notificados, sin que haya un aumento efectivo de la enfermedad.

En el caso de algunas enfermedades (p. ej., el cólera, la fiebre amarilla, la fiebre hemorrágica vírica y la peste en una zona no endémica), un caso confirmado debe considerarse una epidemia y dar lugar a una acción de emergencia (véase el cuadro 2).

Evaluación de las repercusiones sanitarias

Estimación de la población en situación de riesgo

Examinar las cifras del censo o las estimaciones de la población existentes a nivel provincial o de distrito. Determinar el tamaño y las características (p. ej., la distribución por sexo y por edad) de la población de la zona afectada.

Detección de casos y estimación de su distribución geográfica

La detección de casos tiene por finalidad:

- vigilar los cambios en el número de casos a lo largo de un periodo de tiempo; y
- determinar la distribución geográfica de la epidemia y su posible propagación a otras zonas.

La detección de casos debe incluir:

- la entrevista con los agentes de salud para detectar casos anteriores y alentar la notificación de casos futuros;

- el examen de los registros de pacientes ambulatorios y hospitalizados, así como de los registros de laboratorio y de defunciones;

- la investigación de los contactos de los casos confirmados y presuntos; y

- la ampliación o el establecimiento de la vigilancia sistemática de esa enfermedad.

La detección de casos debe basarse en la definición de trabajo de los casos. No debe limitarse solamente a los hospitales y a las zonas urbanas, ya que éstos pueden dar un cuadro no representativo del brote y conducir a una subestimación de la distribución real de los casos, particularmente en las zonas en que la población tiene escaso acceso a los centros de salud. Las encuestas rápidas por hogares en las zonas afectadas pueden proporcionar un cuadro más exacto de la epidemia.

Acopio de información sobre todos los casos o sobre una muestra representativa

La entrevista y el examen físico detenidos de los casos identificados revisten suma importancia. Estos resultados clínicos iniciales proporcionan las pistas para determinar el tipo de infección, su origen y su modo de transmisión.

Reunir, como mínimo, la siguiente información:

- nombre, edad, sexo y lugar de residencia del afectado, fecha del inicio de la enfermedad y fecha de su notificación;

- signos y síntomas, gravedad de la enfermedad, desenlace, tratamiento administrado y respuesta al mismo; y

- presencia de factores de riesgo que permitan deducir posibles modos de transmisión.

Análisis de la información

La información debe analizarse en lo que concierne al tiempo, el lugar y las personas.

Tiempo: ¿Cuándo se produjeron los casos? ¿Van en aumento?

· Trazar un gráfico sencillo del número de casos notificados por unidad de tiempo en el transcurso de la epidemia hasta ese momento (curva epidémica).

· Si la epidemia ha afectado a una amplia zona, trazar gráficos para las diferentes comunidades afectadas, con el número de casos notificados por unidad de tiempo.

Lugar: ¿Dónde se produjeron los casos? ¿Se está propagando el brote? ¿Hay establecimientos sanitarios accesibles en las zonas afectadas?

· Cartografiar los casos geográficamente, si es posible, por fecha de comienzo de la enfermedad.

· Calcular la tasa de ataque de las distintas zonas para identificar las más vulnerables.

· Utilizar mapas en que estén indicados los núcleos de población y los establecimientos de salud. En su ausencia, trazar un mapa aproximado con esa información.

Personas: ¿Qué grupos son los más vulnerables?

· Calcular las tasas de ataque específicas para identificar los grupos de mayor riesgo.

· Calcular las tasas de ataque por factores de riesgo para identificar los modos de transmisión.

· Estimar el número de pacientes hospitalizados y atendidos ambulatoriamente por zonas afectadas y por establecimientos de salud.

Estas conclusiones iniciales son necesarias para saber qué medidas de lucha hay que aplicar inmediatamente y para orientar otras investigaciones sobre el terreno. Por ejemplo, si en esa fase temprana se identifican la causa del brote y los modos de transmisión, pueden tomarse medidas inmediatas para contener la propagación.

Evaluación de la capacidad local de respuesta y las necesidades inmediatas

Capacidad local de respuesta

· ¿Puede garantizarse la vigilancia local de la epidemia con los recursos de personal, transporte y comunicaciones existentes?

· ¿Es suficiente la capacidad de diagnóstico de los servicios de laboratorio y clínicos locales?

· ¿Son suficientes los recursos locales para realizar investigaciones más amplias sobre el terreno?

· ¿Disponen los establecimientos de salud locales de personal suficiente? ¿Están equipados para la adecuada gestión de la carga de pacientes existente o prevista? ¿Están equipados para aislar a los pacientes y proteger a los agentes de salud?

· ¿Qué medidas han tomado los funcionarios de salud locales para organizar la respuesta a la epidemia? ¿Se dispone de un plan de acción, de procedimientos uniformes de notificación y de personal preparado? ¿Qué medidas se han tomado para interrumpir la transmisión?

· ¿Qué vínculos se han establecido con los miembros representativos de la comunidad (p. ej., respecto de la educación, la mejor detección de casos y la protección de mentes de agua no contaminadas)?

· ¿Cuáles son las reservas y los suministros de los medicamentos, vacunas y reactivos de laboratorio fundamentales?

Necesidades inmediatas

Estudiar las necesidades en las siguientes esferas:

- personal técnico epidemiológico para mantener una vigilancia adecuada y realizar otras investigaciones;

- apoyo de laboratorio (p. ej., envío de muestras a laboratorios de referencia nacionales e internacionales, o importación del equipo necesario);

- control ambiental (p. ej., mejoramiento de la calidad del agua);

- personal clínico calificado y adiestramiento en la gestión de casos;

- aislamiento de los pacientes y protección de los agentes de salud;

- medicamentos, vacunas y equipo esenciales; y

- transporte, comunicación y logística.

Presentación de los resultados

La presentación de los resultados de la evaluación debe abarcar los siguientes aspectos:

· La estimación de la magnitud geográfica y del impacto en la salud, con el número de casos y defunciones previstos.

· La estimación de las necesidades de asistencia exterior según los resultados preliminares (p. ej., medicamentos, vacunas, personal técnico y apoyo logístico y de comunicaciones).

· La formulación de recomendaciones respecto de:

- las actividades prioritarias y los grupos vulnerables prioritarios, si la enfermedad se ha diagnosticado; mencionar los planes de emergencia que se hayan preparado; y

- otras investigaciones epidemiológicas sobre el terreno, si aún no se ha entendido bien en qué consiste la epidemia.

· La transmisión de los resultados de la evaluación rápida a las instancias decisorias a nivel comunitario, subnacional, nacional e internacional.

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