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Protocolos de Evaluación Sanitaria Rápida en Situaciones de Emergencia (WHO - OMS, 1999, 116 p.)

Capítulo 8. Emergencias nutricionales

Finalidad de la evaluación

La finalidad de una evaluación rápida de la situación nutricional es:

- verificar la existencia o el riesgo de una emergencia nutricional;

- determinar las causas principales de la emergencia, su gravedad y sus dimensiones geográficas;

- evaluar su posible evolución y sus repercusiones en la salud y en el estado nutricional;

- identificar las zonas y los grupos socioeconómicos más afectados o vulnerables;

- evaluar la capacidad de respuesta existente y determinar cuáles son las medidas más eficaces para prevenir o reducir al mínimo la emergencia nutricional; y

- establecer una vigilancia o ampliar la ya existente de forma que se pueda vigilar en el tiempo la eficacia de las medidas adoptadas.

Antecedentes

Se debe considerar que existe una emergencia nutricional siempre que se haya reducido el acceso de una población a los alimentos y se haya producido o exista la amenaza de que se produzca al mismo tiempo un aumento real de la morbilidad y la mortalidad.

En la mayoría de los casos, una emergencia alimentaria no es una situación aguda sino una situación que se desarrolla a lo largo del tiempo. Antes de que se reduzca el acceso a los alimentos pueden aparecer ciertas señales iniciales («indicadores precursores»), como una disminución de la lluvia. En una etapa posterior se observan indicios de una disminución del acceso a los alimentos (por ejemplo, un escaso suministro alimentario y un aumento de los precios: «indicadores intermedios»). La pérdida real de peso, la mortalidad y la migración de la población suele ocurrir en una etapa relativamente tardía de una emergencia nutricional («indicadores de secuelas»).

Para que la evaluación rápida sea útil en una respuesta, se debe prestar atención a las señales de las diversas etapas de la hambruna: por ejemplo, la aparición de factores desencadenantes, la aplicación de estrategias para resolver la situación, la indigencia, la migración y la mortalidad y morbilidad epidémicas.

El tipo de trabajo y el clima, por ejemplo, la exposición al frío, influyen también en las necesidades alimentarias v en la correspondiente mortalidad, por lo que también deberán tenerse en cuenta en la evaluación.

La información sobre una posible emergencia nutricional puede provenir de diversas fuentes: un sistema de alerta anticipada de la hambruna, funcionarios de salud u otros funcionarios gubernamentales, y organizaciones no gubernamentales. Por consiguiente, es imprescindible llevar a cabo una evaluación rápida para confirmar o desmentir esos informes iniciales.

Una evaluación rápida no deberá prolongarse más de cuatro o siete días. Como referencia, cabe señalar que una evaluación más detenida exige entre dos y tres semanas porque incluye encuestas en gran escala entre la población. Lo más eficaz es que la lleve a cabo un equipo integrado por especialistas en logística alimentaria, agricultura y salud.

Preparación

Este tipo de evaluación debe ser realizado siempre, o al menos supervisado estrechamente, por un nutricionista profesional, previamente seleccionado. Deberá formarse sistemáticamente al personal sanitario para llevar a cabo una evaluación nutricional rápida de acuerdo con unas directrices normalizadas que deberán estar disponibles para su utilización por todas las organizaciones. El personal sanitario deberá especificar ciertos datos, como los indicadores antropométricos, las normas de referencia, los puntos críticos y los criterios de intervención.

Deberá disponerse del equipo esencial (por ejemplo, básculas, tallímetros, cintas para medir la circunferencia de la parte media del brazo y calculadoras de bolsillo).

Realización de la evaluación

Una evaluación rápida comprende:

- la confirmación de la información inicial y de la existencia de una emergencia nutricional;
- la determinación de las causas principales;
- la evaluación de la gravedad del problema;
- la determinación de las medidas para evitar o reducir al mínimo la emergencia; y
- el seguimiento y la vigilancia.

Confirmación de la información inicial y de la existencia de una emergencia nutricional

Búsquense indicios de lo siguiente:

· Señales de emergencia nutricional:

- problemas de acceso a los alimentos;
- deterioro de la situación nutricional; y
- mortalidad manifiestamente elevada.

· Señales de riesgo nutricional:

- rumores de hambruna y malnutrición;
- sequía o inundaciones;
- información sobre venta excesiva de animales, enseres domésticos y leña;
- consumo de alimentos de crisis;
- plagas importantes en las cosechas o pestes del ganado;
- estrés estacional (por ejemplo, periodo de escasez que precede a la cosecha);
- disminución de las existencias de alimentos a nivel de hogar, de distrito y nacional;
- alza de los precios del mercado;
- conflictos perturbadores;
- desplazamientos importantes de la población; y
- antecedentes de anteriores hambrunas.

Determinación de las causas principales

Para ello se deberá tener en cuenta lo siguiente:

- clases y cantidades de alimentos disponibles en los hogares, en la comunidad y en el distrito (o en el país);

- disponibilidad y precios de los alimentos de primera necesidad en los mercados locales (¿de qué alimentos de primera necesidad se dispone? ¿Han aumentando o disminuido o se han mantenido los precios?);

- disponibilidad actual y prevista de cultivos locales;

- existencia y tamaño de las reservas de alimentos y huertos familiares;

- poder adquisitivo (por ejemplo, ingresos por el trabajo o la venta de bienes);

- empleo;

- disponibilidad y costo de otros productos clave (por ejemplo, agua, combustible);

- acceso a la tierra;

- disponibilidad de semillas, fertilizantes, etc.;

- migraciones recientes (hacia adentro y hacia afuera);

- distribución de los alimentos (frecuencia, fecha de la última distribución, cantidad, contenido calórico estimado por persona, tipos); y

- zonas inaccesibles, embotellamientos logísticos.

Evaluación de la gravedad del problema, la extensión geográfica y los grupos socioeconómicos expuestos

Al realizar esta evaluación deberá recogerse la siguiente información:

- aparición de epidemias o de enfermedades endémicas;

- cobertura de los sistemas y programas de salud;

- medio ambiente, agua, saneamiento e inocuidad de los alimentos;

- tipos de asentamiento; desplazamiento, vivienda y vestido;

- cambios en el tipo de trabajo y fuentes de avituallamiento doméstico: porcentaje de ingresos familiares que se gasta en alimentos; y

- signos de trastornos familiares, violencia, niños y ancianos abandonados, interrupción de la lactancia materna y disminución de la asistencia a las escuelas.

Evaluación del estado nutricional de los niños

Lo más probable es que el aumento de la mortalidad en las emergencias nutricionales esté relacionado con la malnutrición, que es un resultado previsible de las carencias alimentarias agudas, con las enfermedades transmisibles y con la exposición al medio ambiente. Como esos efectos se detectan más fácilmente en los niños, las tasas de malnutrición infantil aguda o reciente pueden utilizarse para indicar el riesgo de mortalidad.

Evaluación clínica

Determínese en cada caso la existencia de kwashiorkor (edema), que está clasificado como una «malnutrición grave». Si se dispone de personal especializado suficiente, evalúense los signos de carencia de vitamina A (xeroftalmia), B 1 (beriberi), niacina (pelagra), hierro y otras carencias de micronutrientes, pues ésta se produce frecuentemente en las poblaciones afectadas por la hambruna. Puede necesitarse una confirmación bioquímica (laboratorio).

Evaluación antropométrica

La mejor forma de evaluar la malnutrición infantil es medir el peso en relación con la estatura de un grupo representativo de niños. También puede utilizarse la circunferencia de la parte media del brazo y la circunferencia braquial para la estatura. No deberá utilizarse el peso para la edad porque puede reflejar la baja estatura para la edad, que va asociada a la malnutrición crónica.

El peso para la estatura se utiliza comúnmente y es más aceptado como indicador de la malnutrición aguda, pero exige mediciones del peso y la longitud, y el equipo que se utiliza es pesado.

La circunferencia de la parte media del brazo se mide rápidamente, guarda buena relación con el riesgo de mortalidad y es apropiada para identificar a los niños gravemente delgados. Sin embargo, no es muy comparable con el peso para la estatura, exige una medición cuidadosa y no es un buen procedimiento para vigilar y controlar el cambio nutricional que se produce con el tiempo.

La circunferencia braquial para la estatura tiene relación directa con tejidos importantes desde el punto vista nutricional, la masa corporal delgada y la masa de grasa. Su medición es rápida y fácil. Generalmente coincide con el peso para la estatura, pero la correlación puede variar según las condiciones ecológicas.

Evaluación del estado nutricional de tos adultos en una submuestra

Aun cuando la evaluación del estado nutricional de los adultos junto con el de los niños todavía no es una práctica muy común, permite distinguir a las comunidades con un déficit general crónico de energía alimentaria (donde es necesaria una alimentación generalizada) de aquellas en las que sólo están afectados los niños pequeños. En este último caso, el déficit puede deberse a infecciones muy extendidas o las prácticas que se siguen en la alimentación de los niños pequeños (por consiguiente, es necesaria una educación en nutrición). El estado nutricional de los adultos se mide teniendo en cuenta el índice de masa corporal, es decir, el peso en kilogramos/(estatura en metros).2 El límite más bajo aceptado dentro de lo normal en términos de índice de masa corporal para los hombres y las mujeres adultos es de 18,5.

Estrategias para la recogida de información

Examinar los datos existentes, consultar los registros de los hospitales, etc. Entrevistar a los dirigentes de las comunidades, etc. (véase el capítulo 1).

Un método para recoger información es realizar una encuesta sobre nutrición de una muestra de niños comprendidos entre seis meses y cinco años de edad (entre 65 centímetros y 110 centímetros de estatura). Según el tiempo de que se disponga y el tamaño y dispersión de la población, ésta es también una oportunidad para reunir datos de referencia sobre el estado de inmunización y la mortalidad infantil en el mes anterior. En el anexo 2 se ofrecen valores de referencia para una evaluación sanitaria rápida en los países en desarrollo.

Se deberá tener cuidado al interpretar los resultados del estudio antropométrico. Aun cuando una tasa de malnutrición puede servir para confirmar la gravedad de una emergencia alimentaria, debe completarse con otros datos (véase supra).

Evaluación de la mortalidad y la morbilidad infantiles

La información sobre la mortalidad reciente de niños pequeños (p. ej., del mes anterior) es un valioso indicador de la gravedad y duración de la escasez de alimentos.

La información sobre mortalidad y morbilidad es también útil para planificar las intervenciones inmediatas en materia de salud pública. Por ejemplo, si las muertes se han debido a la diarrea o el sarampión, ¿qué proporción de la mortalidad corresponde a los recién nacidos?

La información sobre la mortalidad y la morbilidad es esencial para interpretar correctamente los resultados de una encuesta nutricional. Si se ha producido una mortalidad elevada entre los niños nutricionalmente vulnerables en el mes o en los meses anteriores, es muy probable que hayan fallecido muchos de los niños más malnutridos, y se observe una prevalencia de malnutrición baja en una encuesta de los supervivientes.

Esta información puede recabarse de los dirigentes de la comunidad, de los registros de los entierros y de los cementerios, o mediante una encuesta por hogares.

Medición del estado nutricional de una población

Los estudios antropométricos nos permiten cuantificar la gravedad de la situación nutricional en un momento determinado, lo cual es esencial para planificar e iniciar una respuesta apropiada.

La prevalencia de la malnutrición en el grupo etario de 6 a 59 meses se utiliza como indicador del estado nutricional de toda la población, porque:

- ese subgrupo es más sensible al estrés nutricional; y
- las intervenciones suelen estar planificadas para ese grupo.

Para asegurar que la estimación sea representativa de toda la población, deben utilizarse procedimientos de muestreo aleatorio, sistemático o por conglomerados.

Durante la encuesta se evalúa la situación nutricional de cada niño y seguidamente se expresa la prevalencia de la malnutrición como porcentaje de niños moderada y gravemente malnutridos. Es muy importante mencionar:

- el indicador (peso para la estatura, edema, circunferencia de la parte media del brazo (MUAC) o circunferencia braquial (QUAC);

- el método de descripción estadística (% de la mediana, puntuación Z); y

- los límites utilizados.

Los resultados deberán expresarse siempre como el porcentaje de niños con puntuación Z < -2 y puntuación Z < -3 y/o con edema, para poder hacer comparaciones internacionales, además de por razones estadísticas.

Con todo, puede ser también necesario expresar los resultados utilizando un sistema de clasificación diferente, si éste es el método generalmente utilizado en la zona donde se trabaja.

En el cuadro 6 figuran las definiciones de malnutrición para los diferentes indicadores.

El método de evaluación preferido para los niños es el peso para la estatura, y para los adultos el índice de masa corporal (véase supra).

La circunferencia de la parte media del brazo (MUAC) es un indicador antropométrico utilizado a menudo. Anteriormente un nivel límite se consideraba utilizable para los niños de 6 ó 12 meses hasta 5 años. Pero desde entonces ha habido un aumento promedio de unos tres centímetros en la circunferencia braquial. La OMS y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (EE.UU.) han preparado valores de referencia para la circunferencia de la parte media del brazo para la edad y también para la estatura. Sobre el terreno es a veces difícil determinar con exactitud la edad, por lo que es más factible determinar el estado nutricional aproximado por la circunferencia braquial para la estatura. Para la gestión de la nutrición en las emergencias graves se utiliza una vara QUAC, con valores de referencia para la circunferencia braquial, en relación con la estatura.

Cuadro 6. Definiciones de malnutrición


Malnutrición

Malnutrición moderada

Malnutrición grave

Niños de 0,0 a 59,9 meses

PPE puntuación Z <-2 o <80% PPE mediano o MUAC <12,5 cm y/o edema nutricional

PPE -3 £ puntuación Z <- 2 o 70 a 79% PPE mediano u 11,0 cm £ MUAC <12,5 cm

PPE puntuación Z <-3 o <70% PPE mediano o MUAC <11,0 cm y/o edema nutricional

Niños de 5,0 a 9,9 años

PPE puntuación Z <-2 o <80% PPE mediano y/o edema nutricional puntuación Z <

PPE -3 £ puntuación Z < -2 70 a 79% PPE mediano

PPE puntuación Z <-3 o <70% PPE mediano y/o edema nutricional

Adultos de 20,0 a 59,9 años

IMC <17 y/o edema nutricional

16£IMC<17

IMC<16

PPE = peso para la estatura.
MUAC = circunferencia de la parte media del brazo.
IMC = índice de la masa corporal.

Sin embargo, el riesgo de error de medición es muy alto, razón por la cual el MUAC se utiliza únicamente para los exámenes y evaluaciones rápidos del estado nutricional de la población a fin de determinar la necesidad de una encuesta aleatoria del peso para la estatura.

Evaluación de la capacidad local de respuesta

Para responder rápidamente a las emergencias alimentarias es importante identificar los programas y servicios locales que pueden ampliarse rápidamente, y las deficiencias técnicas, de gestión y de logística que haya que subsanar para apoyar esos esfuerzos.

Es imprescindible identificar toda una gama de opciones de respuesta, entre ellas las intervenciones de salud pública complementarias, como mejorar el acceso al agua salubre, y estrategias que aumenten la capacidad adquisitiva si se dispone de alimentos pero son demasiado costosos para la población afectada.

En muchas situaciones, una comunidad prestará asistencia provisionalmente a los que han emigrado de otras zonas. La información recogida ayudará a adoptar una decisión respecto de si hacer extensiva la asistencia alimentaria y de otra índole a las poblaciones asentadas y desplazadas o se destina únicamente a los desplazados, que cabe prever son los más vulnerables. Se procurará que no haya diferencias entre las poblaciones desplazadas y las poblaciones huéspedes asentadas en lo que respecta al suministro de alimentos o al acceso a los servicios de salud.

Respuesta general

Una evaluación rápida deberá recoger al menos suficiente información de la comunidad afectada para responder a las siguientes preguntas.

· ¿Son capaces las comunidades afectadas de arreglárselas con sus propios recursos, habida cuenta de las posibilidades de acceso a los alimentos y de la situación sanitaria existente?

· En caso negativo, ¿cuáles serían las posibles intervenciones (inmediatamente, y a plazo medio y largo)?

· ¿Cuáles serían las necesidades técnicas, de gestión, logísticas y materiales esenciales en cada caso?

· ¿Cuáles son los obstáculos principales? ¿Qué hace falta para superarlos?

· ¿Qué medidas sanitarias de apoyo en materia de nutrición deberán adoptarse inmediatamente?

Capacidad técnica

· ¿Qué capacidad tiene el país para decidir acerca de las necesidades de distribución de alimentos y las raciones?

· ¿Hay en el lugar personas experimentadas disponibles para llevar a cabo la distribución de los alimentos?

· ¿Puede ampliarse la cobertura sanitaria para contrarrestar el aumento de los riesgos? ¿Existen dispensarios ambulatorios o de salud maternoinfantil cuyas funciones en materia de nutrición puedan ampliarse?

· En caso afirmativo, ¿existe personal sanitario local capacitado para detectar y tratar a los niños malnutridos, inclusive aquellos que tienen graves carencias de vitaminas o minerales?

· ¿Hay personal sanitario capacitado o parteras tradicionales que puedan encargarse de garantizar la salud maternoinfantil o la cobertura nutricional, o ambas cosas a un tiempo, de la población afectada?

· ¿Existe alguna persona u organización que tenga experiencia en la organización de programas periféricos de salud maternoinfantil o de nutrición, o de ambos, y pueda ayudar a establecerlos en las comunidades afectadas?

· ¿Se está realizando alguna alimentación seleccionada? (¿Se siguen las directrices? ¿Cuál es el contenido calórico de las comidas que se facilitan?)

Disponibilidad de reservas alimentarias

· ¿Cuál es la disponibilidad de alimentos (cantidad y clases) en los niveles central y subnacional?

· ¿Qué alimentos se van a recibir próximamente?

Logística y capacidad de gestión

· ¿Cuál es el estado de los accesos por carretera, ferrocarril y mediante embarcaciones a la población afectada (por ejemplo, carreteras cortadas, acceso en la estación de las lluvias, acceso por vía aérea y seguridad)?

· ¿Existen instalaciones que puedan servir de depósitos? (¿Cuál es la capacidad de almacenamiento? ¿Existen obras de infraestructura suficientes?)

· ¿Qué puede hacerse para identificar y registrar a las familias que necesitan asistencia alimentaria (por ejemplo, a través de los jefes de la comunidad, grupos religiosos y procedimientos de registro oficial)?

· ¿Qué acceso hay a la comunicación por radio entre los niveles local, subnacional y central?

Capacidad de respuesta de salud pública

(Véase el capítulo 7)

· ¿Han abandonado las gentes sus hogares? ¿Se han reunido en campamentos?

· ¿Está muy congestionado el asentamiento? ¿Cuántas personas hay por vivienda?

· ¿Se dispone de agua? ¿En qué cantidad y de qué calidad? ¿Cuál es su procedencia? ¿Cuánto cuesta?

· ¿Cuáles son las medidas en materia de saneamiento?

· ¿Se dispone localmente de ingenieros hidráulicos o sanitarios preparados?

· ¿Dónde está el depósito de vacunas más próximo? ¿Es fácil acceder a él? ¿Hay vacunadores capacitados en la zona? ¿Se dispone de un equipo de cadena de frío?

Determinación de las medidas para reducir al mínimo o prevenir la emergencia

Una vez identificadas las causas de la supuesta hambruna, evaluada su gravedad y determinada la capacidad local de respuesta, será posible determinar qué medidas hay que adoptar para reducir al mínimo o evitar la emergencia.

· Determinar las necesidades en materia de distribución de alimentos, por ejemplo, qué clase y cantidad de alimentos se necesitarán para una distribución general o selectiva.

· Identificar otras opciones distintas de la distribución de raciones que mejoren la situación nutricional en zonas donde se dispone de alimentos pero son demasiado costosos para la población, por ejemplo, crear empleos realizando obras públicas y mejorar el acceso al agua.

· Identificar las posibilidades de apoyo técnico (por ejemplo, una organización o un particular calificados para ayudar al personal sanitario de la población afectada a mejorar la calidad de la alimentación selectiva y la detección precoz de los niños malnutridos).

· Describir las posibles respuestas de salud pública. Esas respuestas deberán beneficiar tanto a la población local como a las posibles personas desplazadas (por ejemplo, reforzando la capacidad de inmunización y de la cadena de frío de la zona afectada).

Seguimiento y vigilancia

Es necesario garantizar el seguimiento y la vigilancia de la situación y de todas las medidas que se adopten para remediarla.

· Recoger información sobre los sistemas existentes de alerta temprana de hambruna, incluidas la vigilancia o las encuestas epidemiológicas de la situación nutricional.

· Hacer recomendaciones para mejorar la situación («subsanar las deficiencias»).

Al realizar el seguimiento y la vigilancia, recuérdese que hay que:

- comparar los resultados de las encuestas sobre la situación nutricional (utilizando los mismos criterios);

- considerar los datos sobre carencias nutricionales (datos de morbilidad) en hospitales, centros de salud y comunidades;

- vigilar los programas de distribución de alimentos, inclusive el número de calorías por persona y día (encuestas sobre la cesta de alimentos);

- controlar el número de admisiones al centro de alimentación terapéutica por semana o mes;

- controlar el porcentaje de niños que han dejado de acudir al centro de alimentación terapéutica: % de curados, % de abandonos y % de fallecimientos; y

- controlar las causas últimas determinadas por la evaluación.

Aplicación del programa de alimentación selectiva

Aun cuando se satisfagan adecuadamente las necesidades alimentarias generales de una población, las desigualdades en el sistema de distribución, la enfermedad y otros factores sociales, pueden producir altos grados de malnutrición en ciertos grupos vulnerables. Estos grupos pueden elegirse para recibir un suplemento alimentario con objeto de mejorar su alimentación hasta un nivel que responda a sus mayores necesidades. Los que ya se encuentran en un estado de malnutrición grave, deben recibir atención médica y nutricional para devolverles la salud. El cuadro 7 puede servir para ayudar a interpretar la gravedad de la situación (se pretende que sea una guía y no un conjunto de normas).

Cuadro 7. Cómo decidir las necesidades nutricionales

Situación detectada

Medidas necesarias

Nivel de disponibilidad alimentaria en

Situación insatisfactoria

los hogares inferior a 2100 kcal (8,79 MJ)

·

Aumentar las raciones generales hasta que la disponibilidad alimentaria local y el acceso a los alimentos sean suficientes.



Tasa de malnutricióna 15% o superior

Situación grave

o

·

Raciones generales (a menos que la situación se limite a los grupos vulnerables), más:

10 a 14% con factores agravantesb


-

alimentación suplementaria generalizada para todos los miembros de los grupos vulnerables (en particular los niños y las mujeres embarazadas y lactantes);



-

programa de alimentación terapéutica para las personas con malnutrición grave.



Tasa de malnutricióna 10 a 14%

Situación de riesgo

o

·

No distribuir raciones generales sino:

5 a 9% con factores agravantesb


-

alimentación suplementaria destinada a personas identificadas como malnutridas en grupos vulnerables; programa de alimentación terapéutica para



-

personas con malnutrición grave.



Tasa de malnutricióna por debajo

Situación aceptable

del 10% sin ningún factor agravanteb

·

No se necesitan intervenciones en la población.


·

Atención a las personas malnutridas a través de los servicios ordinarios de la comunidad.

Notas

Las indicaciones anteriores sólo son de carácter general. La mejor forma de lograr que se satisfagan las necesidades nutricionales de los niños pequeños y otros grupos vulnerables es abordar caso por caso teniendo en cuenta las circunstancias locales particulares (inclusive las socioculturales).

a Tasa de malnutrición: porcentaje de población infantil (desde 6 meses a 3 ó 5 años de edad) que se sitúa por debajo de la mediana -2 DE u 80% del valor de referencia del peso para la estatura.

b Factores agravantes:

- ingestión alimentaria general por debajo del promedio de las necesidades energéticas del país;

- tasa de mortalidad bruta >1 por 10 000 por día;

- epidemia de sarampión o tos ferina;

- alta prevalencia de enfermedades respiratorias o diarreicas.

Presentación de los resultados

Al presentar los resultados de la evaluación, indíquese la siguiente información:

Análisis y presentación de los resultados

- determinación de la población y de las zonas afectadas y de riesgo;

- identificación de las causas principales;

- información sobre el acceso actual a los alimentos y disponibilidad alimentaria prevista para el futuro;

- información sobre el estado nutricional de los niños y los adultos, inclusive las carencias de micronutrientes;

- información sobre la mortalidad infantil reciente (incluidas las causas); y

- resumen de la capacidad de respuesta existente, identificando las deficiencias y posibles áreas donde es necesario actuar rápidamente, inclusive procediendo a un fortalecimiento institucional e impartiendo formación de forma inmediata.

Conclusiones y recomendaciones

- posibles opciones de respuesta, entre ellas medidas respecto de los alimentos, el agua y el saneamiento, la inmunización y la distribución de vitamina A;

- procedimientos recomendados para organizar la vigilancia de la salud y de la nutrición de las poblaciones expuestas y el seguimiento de los programas; y

- sugerencias para realizar nuevas investigaciones sobre el terreno, calcular mejor el tamaño de la población afectada, mejorar la posible planificación de la asistencia alimentaria y proporcionar unos datos de referencia de mejor calidad para vigilar la eficacia de la respuesta.

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